世界慢阻肺日…gold 2021指南解读之新冠肺炎与慢阻肺
近日，慢性阻塞性肺疾病（copd）全球倡议组织（gold），刚刚发布了2021版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略（gold 2021）。与往年gold指南不同，gold 2021在新型冠状病毒肺炎（covid-19）流行背景下，对于covid-19肺炎和copd的关系进行了重点更新，为全球医生应对copd患者与covid-19肺炎的复杂关系提供了参考方案。本文对指南该部分的重点内容进行介绍。
一、引言
严重急性呼吸综合征冠状病毒2（sars-cov-2）的广泛传播，导致全球covid-19疫情的爆发，对于copd患者的诊断和治疗工作造成了很大困扰。全球临床科研工作者也针对covid-19发表了大量研究，基于以上结果，本文该章节对于covid-19和copd的关系及二者合并的处理措施，提供了一个目前为止相对完整的、临时的指南。
二、copd患者sars-cov-2感染风险
目前尚无明确证据表明copd增加sars-cov-2感染机率。但是，合并copd增加了covid-19患者住院的风险（hr 1.55；95%ci 1.46-1.64）。部分研究提示copd会增加covid-19患者发展为重症的比例及增加病死率，可能导致上述原因的因素包括依从性差、自我管理困难、疫情期间就诊困难、肺功能储备下降等。也有研究报道，吸烟导致covid-19病情加重以及病死率升高，而吸烟与copd发生发展密切相关。
三、相关化验检查
1、sars-cov-2感染检测
copd患者出现呼吸道症状、发热及其他covid-19相关症状，即便症状轻微，也应该进行sars-cov-2核酸pcr检测以明确有无感染。同时，sars-cov-2检测结果，不能除外其他病原感染的可能。已有病例报道，在covid-19患者中出现过病毒再激活或病毒复燃，所以必要时需要再次检测。
2、肺活量测定及肺功能检测
肺活量测定及肺功能检测本身，可能导致sars-cov-2病毒传播，其原因可能与检查过程中患者咳嗽导致飞沫形成。因此，covid-19流行期间，上述检查需要严格限制，必要时才可进行检查。同时，如果常规肺功能检查受限，居家呼气峰流速（pef）测定以及准确的问卷调查，也可以帮助copd的诊断。
3、气管镜
若copd患者在疫情期间需要气管镜检查，那核酸阴性结果是必要的。若有紧急情况，需要充分防护。
4、影像检查
对于轻症或者无症状感染者，胸片灵敏度较差。对于普通及重症患者，胸片可以帮助判断病情变化。胸部ct的价值得到充分体现，已被用来covid-19的诊断和疾病严重程度的判断，这在copd患者中也无不同。由于covid-19患者合并深静脉血栓及肺栓塞的病例报道数量增加，提示我们如果考虑肺栓塞，需要及时进行ct检查。
四、covid-19疫情期间稳定期copd疾病管理要点
1、保护措施：遵守基本防控感染措施，佩戴口罩，减少人员接触和暴露。
2、检查：若无必要，不行肺活量检测。
3、药物治疗：保证充分的药物供应；不更改常规吸入激素的治疗。
4、非药物治疗：注射流感疫苗；适当机体功能锻炼。
五、鉴别copd日常症状与covid-19感染
将covid-19感染症状与copd患者日常症状鉴别开来，是十分有挑战性的。大部分covid-19患者可有干咳、气短症状，超过60%伴随发热，同时还有可能出现乏力、意识障碍、腹泻、恶心、呕吐、肌肉酸痛、嗅觉障碍、味觉障碍、头痛等。
copd患者如果出现早期轻症的前驱症状，可能被忽略，影响早期诊断。即便症状加重怀疑covid-19 ，也很少反复检测。当copd患者平日症状加重，尤其是伴发热、味觉嗅觉障碍或者胃肠道症状时，应该警惕covid-19。
对于存在持续呼吸道症状的copd患者，诊断covid-19很困难。sars-cov-2阳性的copd患者，仅有65%在2-3周后能恢复之前的健康状态；部分患者会遗留咳嗽、乏力、气短长达数周，甚至少部分人长达数月。康复延迟在合并包括copd在内多种慢性疾病的患者来说更常见。
六、covid-19流行期间维持copd药物治疗
有人担心吸入糖皮质激素（ics）会增加copd患者感染风险。目前，有研究提示ics可能减少包括sars-cov-2在内的冠状病毒的复制，也许对机体抵抗covid-19有保护作用，但仍未被临床研究证实。迄今为止，尚无明确证据证实更改copd药物治疗可以降低covid-19患病率，同样也无证据支持保持ics吸入可以增加covid-19感染风险。因此，copd患者在covid-19流行期间，建议继续平日的药物治疗。
因雾化有增加sars-cov-2传播、增加感染风险，因此如果条件允许，建议应用压力定量吸入器、干粉吸入器以及软雾吸入器，来代替雾化治疗。一旦必须雾化，要尽可能避免疾病传播，例如避免他人在场，靠近窗户进行等。
七、covid-19流行期间维持copd非药物治疗
非药物治疗，包括注射流感疫苗、适当肢体锻炼、姑息治疗等，是copd患者治疗策略的重要组成部分。在covid-19期间，copd患者需要维持其非药物治疗策略。没有证据支持因为covid-19改变copd患者的姑息治疗。
八、copd合并covid-19治疗
1、全身激素应用
疫情早期，who不推荐covid-19患者应用全身激素治疗，但有两种情况例外，一是ards，二是copd急性加重。目前，已有数项研究提示全身应用激素可能在某些特定患者中能改善covid-19预后。目前，无证据证明激素增加copd患者患covid-19的风险，无证据支持全身应用激素对急性加重的copd会恶化病情，因此，无论是否合并covid-19，急性加重的copd患者，应按常规应用全身糖皮质激素。
2、抗生素
目前who指南推荐在重症covid-19患者应用广谱抗生素，在轻症covid-19患者中如果临床怀疑细菌感染需应用抗生素。在copd合并covid-19患者中也应遵循以上原则。
在急性加重的copd患者中，无论是否合并covid-19，均应使用抗生素。
3、机械通气
无创正压通气是出现急性呼吸衰竭的copd患者的标准治疗方式。在合并covid-19肺炎的高碳酸血症的copd患者中，应用无创正压通气可能获益，但是也有可能因增加了跨肺压和潮气量导致肺损伤的风险。同时，对于需要呼吸支持的copd合并covid-19肺炎患者，无论是应用经鼻高流量还是无创正压通气，都要严密监测病情变化，必要时气管插管进行有创机械通气。氧合指数小于150mmhg或许可作为无创正压通气失败的指标，同时提示高病死率。值得注意的是，医务人员务必要在机械通气的过程中采取完善的个人防护，机械通气设备也应该使用合适的病毒滤过系统。
4、康复和随访
对于copd合并covid-19患者，尽早康复很有必要。上述患者也需在出院后严密随访，包括早期及远期随访，均有相应流程。
九、重点总结
上述就是该指南第七章的内容简介。归纳总结以下几点：
1、copd患者出现新发的或者逐渐加重的呼吸道症状、发热以及其他可能提示covid-19的症状，即便症状轻微，也建议完善sars-cov-2核酸检查。
2、covid-19流行期间，无证据支持copd患者需改变其口服及吸入药物治疗。
3、在covid-19高发风险社区，肺活量及肺功能的检测需要严格限制。
4、物理距离并不会增加人与人之间的社交障碍，copd患者可以通过电话或网络与亲友保持联系，同时，保证有足够的药物。
5、鼓励患者通过值得信赖的信息渠道获取covid-19相关医学知识。
6、copd患者的随访可通过多种方式进行，包括电话和网络。